Kazuistika č. 2: Udušení dvou zaměstnanců v podzemní šachtě tepelného přivaděče

V tomto pravidelném seriálu vám chceme ukazovat na konkrétních příkladech z naší kontrolní praxe, samozřejmě dostatečně anonymizovaných, jak došlo k haváriím či porušením zákonných povinností v oblasti bezpečnosti práce, bezpečného provozu vyhrazených technických zařízení, v pracovněprávní oblasti či v oblasti zaměstnanosti. Identifikujeme si, jak k tomu došlo, co bylo příčinou, a ukážeme si, co dělat, abyste se podobných situací v budoucnu vyvarovali. Budeme rádi, když si z našich kazuistik vezmete ponaučení a pokud přispějeme k tomu, že tímto způsobem zabráníme i třeba jen jedné havárii na pracovišti, těžkému pracovnímu úrazu či závažnému porušení zákona, tak tato naše činnost bude mít smysl.

 

SHRNUTÍ

Na tomto případu si ukážeme, jaké důsledky může mít nepředpokládaný fyzikálně-chemický jev při uvádění tepelného horkovodního napáječe do provozu, kdy tento jev v kombinaci se selháním organizace práce způsobil úmrtí dvou pracovníků, kteří prováděli odvzdušňování potrubní trasy v podzemní šachtě.

 

CÍLEM TOHOTO TEXTU JE:
•    upozornit na nebezpečí nedýchatelných atmosfér,
•    podat vysvětlení, jak v důsledku fyzikálně-chemického jevu vznikla v uzavřeném prostoru nedýchatelná atmosféra,
•    odhalit, v čem spočívalo zásadní selhání při organizaci práce,
•    poradit, jaké podniknout kroky, aby se něco podobného nestalo u vás.

Podnik zabývající se výrobou elektřiny a tepla realizoval výstavbu horkovodního tepelného napáječe v délce cca 26 kilometrů. Tepelný napáječ je tvořen přívodní a vratnou větví potrubí o průměru 500 milimetrů. Potrubní trasa je v převážné míře vedena pod terénem a na trase je výškový rozdíl mezi nejvyšším a nejnižším bodem 144 metrů. Na trase je umístěna jedna posilovací čerpací stanice v přibližně třetině trasy a několik vypouštěcích a odvodňovacích šachet. V nejvyšším bodě trasy, cca v její 1/5, je instalována podzemní odvzdušňovací šachta.

Po montáži potrubí zhotovitel stavby následně přistoupil k napuštění systému vodou a zahájení čistících operací. Pro tento postup byla nezbytná součinnost provozovatele tepelného zdroje. Celý tento proces byl rozvržen do dvou hlavních etap.

I. etapa

• Napuštění trasy upravenou vodou po pomocnou čerpací stanici.
• Dávkování siřičitanu sodného pro odstranění kyslíku a omezení koroze potrubí.
• Odvzdušňování trasy potrubí.
• Spuštění oběhových čerpadel a odstraňování mechanických nečistost na separačních sítech, průběžné odvzdušňování trasy potrubí.

II. etapa

• Přepouštění vody z pomocné čerpací stanice dále do trasy.
• Dopouštění trasy upravenou vodou.
• Dávkování siřičitanu sodného pro odstranění kyslíku a omezení koroze potrubí.
• Odvzdušňování trasy potrubí.
• Spuštění oběhových čerpadel a odstraňování mechanických nečistost na separačních sítech, průběžné odvzdušňování trasy potrubí.

Pro tento proces byl zástupci zhotovitele a provozovatele tepelného zdroje  stanoven společný postup a bylo dohodnuto, že se na realizaci procesu budou podílet také pracovníci provozovatele tepelného zdroje. První etapa procesu proběhla bez zásadních problémů, a proto bylo po dohodě obou stran přistoupeno k realizaci druhé etapy. Po napuštění druhé části tepelného přivaděče byl zahájen proces odvzdušňování trasy. Při tomto procesu postupně postupovali pracovníci dodavatele stavby od konce tepelného napáječe (nejnižšího bodu potrubní trasy) směrem k bodu nejvyššímu a dva pracovníci provozovatele tepelného zdroje od tohoto zdroje směrem k nejvyššímu bodu trasy. Odvzdušnění v nejvyšším bodě trasy, kde je umístěna hlavní podzemní odvzdušňovací šachta, prováděli pracovníci provozovatele tepelného zdroje.

Když se pracovníci provozovatele tepelného zdroje delší dobu nehlásili, byla zahájeno jejich hledání a po určité době byli oba nalezeni bez známek života ve vodě na dně hlavní odvzdušňovací šachty, kde z odvzdušňovacího potrubí do prostoru šachty vytékala voda. Následně byli pracovníci z šachty vyproštěni a později bylo zjištěno, že příčinou jejich úmrtí bylo udušení.

Při následném šetření příčin a okolností vzniklých smrtelných pracovních úrazů bylo zjištěno a výpočty ověřeno, že při výškovém rozdílu na trase horkovodu 144 metrů mohlo teoreticky dojít z důvodu rozdílu hydrostatického tlaku k rozpuštění min. cca 200 kg dusíku ze vzduchu do vody napuštěné v potrubí, kdy zároveň rozpuštěný kyslík byl díky chemickým reakcím se siřičitanem sodným a s vnitřním povrchem potrubí spotřebován. Při uvolnění tlaku v nejvyšším bodě trasy při odvzdušňování se pak rozpuštěný dusík z vody začal uvolňovat. Po poklesu koncentrace kyslíku v prostoru pod 6 % dochází po cca 40 sekundách ke ztrátě vědomí osob a ke smrti dochází v řádu několika málo minut. Pokud se při odvzdušňování oba pracovníci nacházeli v prostoru podzemní šachty, pak jejich šance na její opuštění byla minimální, zvláště když nebyli vybaveni příslušnými analyzátory, které by je upozornily na pokles koncentrace kyslíku v prostoru šachty.

Aspekty, které přispěly k úrazovému ději

• Velikost potrubního systému – objem cca 10 000 m3.
• Podzemní vedení trasy – podzemní odvzdušňovací šachta umístěná v nejvyšším bodě potrubní trasy.
• Výškový rozdíl na trase 144 metrů, způsobující velký rozdíl hydrostatického tlaku. Rozpustnost plynů ve vodě vlivem hydrostatického tlaku a jejich následné uvolňování při poklesu tlaku => Při hodnocení rizik tyto aspekty hodnoceny nebyly a nebyla přijata náležitá opatření.
• Hlavní příčinou smrtelných úrazů bylo selhání organizace práce, kdy byl umožněn vstup zaměstnanců do podzemní šachty bez předchozího měření dýchatelné atmosféry v tomto prostoru.
• Nevybavení zaměstnanců analyzátory pro monitorování kvality ovzduší či nevyužití dýchací techniky.
• Nevyužití jištění další osobou mimo podzemní prostor.
• Neexistující informace o obdobné nehodové události v ČR ani ve světě.

Jak zabránit podobné události či jejímu opakování?

•    Důsledně vyhledávat nebezpečné činitele a procesy pracovního prostředí a pracovních podmínek, zjišťovat jejich příčiny a zdroje. Na základě tohoto zjištění vyhledávat a hodnotit rizika a přijímat opatření k jejich odstranění. --> § 102, odst. 3, zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů

•    Při spolupráci více zaměstnavatelů na jednom pracovišti se vzájemně informovat o možných rizicích, které by mohly ohrozit život a zdraví zaměstnanců. --> § 101, odst. 3, zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů.

Ponaučení

Ponaučením z této mimořádné události je skutečnost, že při uvádění do provozu nových zařízení je nutné se zabývat všemi možnými rizikovými aspekty, které mohou nastat, a přizpůsobit jim organizaci práce..

 

PAMATUJ!   Zaměstnavatel je povinen vytvářet bezpečné a zdraví neohrožující pracovní prostředí a pracovní podmínky vhodnou organizací bezpečnosti a ochrany zdraví při práci a přijímáním opatření k předcházení rizikům. Prevencí rizik se rozumí všechna opatření vyplývající z právních a ostatních předpisů k zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při práci a z opatření zaměstnavatele, která mají za cíl předcházet rizikům, odstraňovat je nebo minimalizovat působení neodstranitelných rizik. Zaměstnavatel je povinen soustavně vyhledávat nebezpečné činitele a procesy pracovního prostředí a pracovních podmínek, zjišťovat jejich příčiny a zdroje. Na základě tohoto zjištění vyhledávat a hodnotit rizika a přijímat opatření k jejich odstranění. K tomu je povinen pravidelně kontrolovat úroveň bezpečnosti a ochrany zdraví při práci, zejména stav výrobních a pracovních prostředků a vybavení pracovišť a úroveň rizikových faktorů pracovních podmínek, a dodržovat metody a způsob zjištění a hodnocení rizikových faktorů podle zvláštního právního předpisu. Není-li možné rizika odstranit, je zaměstnavatel povinen je vyhodnotit a přijmout opatření k omezení jejich působení tak, aby ohrožení bezpečnosti a zdraví zaměstnanců bylo minimalizováno. Přijatá opatření jsou nedílnou a rovnocennou součástí všech činností zaměstnavatele na všech stupních řízení. O vyhledávání a vyhodnocování rizik a o přijatých opatřeních podle věty první je zaměstnavatel povinen vést dokumentaci. Péče o bezpečnost a ochranu zdraví při práci je nedílnou a rovnocennou součástí pracovních povinností vedoucích zaměstnanců na všech stupních řízení v rozsahu pracovních míst, která zastávají. Plní-li na jednom pracovišti úkoly zaměstnanci dvou a více zaměstnavatelů, jsou zaměstnavatelé povinni vzájemně se písemně informovat o rizicích a přijatých opatřeních k ochraně před jejich působením, která se týkají výkonu práce a pracoviště, a spolupracovat při zajišťování bezpečnosti a ochrany zdraví při práci pro všechny zaměstnance na pracovišti. Na základě písemné dohody zúčastněných zaměstnavatelů touto dohodou pověřený zaměstnavatel koordinuje provádění opatření k ochraně bezpečnosti a zdraví zaměstnanců a postupy k jejich zajištění. Při vstupu do podzemních prostorů je nutné pracovníky vybavit analyzátory pro monitorování kvality ovzduší, ev. dýchací technikou. Pracovníci vykonávající činnost v podzemních prostorách musí být jištěny další osobou mimo podzemní prostory a musí být zpracovány postupy pro bezpečné vyproštění osob z těchto prostorů.